会社住所
職種
業種
フリガナ
社名
住所
氏名
性別
生年月日
フリガナ
PIA 入 会 申 込 書
予防医学国際セラピー協会 御中
下記のとおり入会を申し込みます。
希望する会員の種類に
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プルメリア会員
正会員
法人会員
正賛助会員
特別法人会員
申込日
年
月
日
〒
TEL
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携帯
TEL
FAX
e-mail
■ご案内
加盟スクール名又はインストラクター名
紹介又は推薦者名
■会員の種類及び年会費・入会金
【年会費】
【入会金】
□プルメリア会員
□正 会 員
□正賛助会員
□法人会員
□特別法人会員
2,000円
6,000円
20,000円
30,000円
50,000円
0円
5,000円
5,000円
10,000円
10,000円
男
女
■お支払い方法
郵便振込:00950-1-113497 予防医学国際セラピー協会
〈特定非営利活動法人〉予防医学国際セラピー協会 事務局
〒603-8241 京都市北区紫野東泉堂町3
TEL075-495-9338
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昭和
平成
〒
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